编者按:本文来自微信公众号“动脉网”(ID:vcbeat);36氪经授权发布。

6月28日,在李克强总理的指示下,国务院颁布了一项堪称2017年最重磅的医保政策:《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《意见》的出台,无疑将进一步加快医保支付的改革进程。

《意见》中重点明确了五点:

一、实行多元复合式医保支付方式;

二、重点推行按病种付费;

三、开展按疾病诊断相关分组付费试点;

四、完善按人头付费、按床日付费等支付方式;

五、强化医保对医疗行为的监管。

五项要求,拳拳到肉。

对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。 

事实上,国务院的这次发力,从近段时间颁布的一系列政策,以及卫生计生委等部门的工作动向中也能窥见一斑。

从2016年开始,相继推出了一系列与医保支付方式改革有关的政策。而在2017年的6月2日,国家卫生计生委更是在深圳市召开了按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点启动会。

医疗支付改革相关政策

支付方式的变化,除了老百姓作为直接受益方之外,与其息息相关的医保控费,同样也将面临新一轮的变革。在此之前,不妨让我们回顾一下医保支付发展的几个阶段,了解一下医保控费的现状。

医保的信息化,经历了三个阶段

医保支付发展的第一个阶段,是1998年到2003年。在这期间,全国各地根据城镇职工医疗保险政策,开始逐步建立各自区域的医疗保险体制,从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制。从2000年开始,由于政府的大力支持,社保信息化在全国迅速开展起来。

到2000年底,全国349个地级以上统筹地区中,有320个出台医疗保险制度改革方案,占总数的92%,有284个统筹地区组织实施,占总数的81%,覆盖人数4332万。全年基本医疗保险基金收入170亿元,支出124亿元,滚存结余89亿元。

医保支付发展的第二阶段,是金保工程的建设期。从2003年到2007年,随着我国各地社保系统的建立,管理上需要一个自上而下的信息化管理系统。

2003年8月,国务院正式批准建立金保工程,一个以中央、省、市三级网络为依托,涵盖县、乡等基层机构,支持劳动和社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用,覆盖全国的统一的劳动和社会保障电子政务工程。

第三阶段,是从2007年到2012年。这期间,随着“新医改”的推进,医保覆盖率和支付标准的逐步提高,医保逐步承担起我国医疗系统的重要支付角色。

在这三个阶段里,按医疗服务项目收付费,一直是我国医院收费和医保支付的主要方式。当前,我国县及县以上公立医院从各级财政获得的补助仅占医院实际运营支出的8.22%。而医院其余补偿主要依靠医院自身从医疗服务活动中获取。

再加之公立医院医疗服务收费实行严格的政府定价,其价格水平远远低于医疗服务的成本,价格不能体现医务人员的劳动价值,更不能收回医院运营的成本。

与此同时,药品、医用耗材的使用没有明确的应用管理机制。于是药品和医用耗材的收入成为医院获得主要补偿的途径,这就是“以药补医”的补偿机制形成的根本原因。

在这种补偿机制下,医疗机构通过“按医疗服务项目收付费”方式诱导患者消费,大处方、滥用高值耗材以及过度检查检验成为医院趋利行为的集中表现形式,且愈演愈烈。

这些机制和倾向导致药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长,带动了医药费用飞速上涨,医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

医保控费,成了国家不得不实行的一项决策。因此,从2011年起,国家陆续出台了相关政策,以期通过支付方式改革等措施,减少医保负担。

在以医保控费为财务杠杆,政府推动的三医联动的医疗体制改革路线图中,崛起了新的产业势力。一批拥有核心控费技术的医疗信息化公司,开始走上舞台。

医保控费市场相关信息化企业

动脉网(微信号:vcbeat)梳理了国内17家医保控费相关信息化企业(不含上市公司),以下为企业概况:

从控费介入时点来说,医保控费分为事前控制、事中控制、事后控制。

1、事前控制是指通过以临床路径规则为基础,对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒,让医生的医疗行为更为合理;

2、事中控制是指在患者结算过程中,及时发现违规数据,避免违规数据进入结算,这需要和社保结算系统进行实时的交互;

3、事后控制是目前主要的手段,完成结算的数据和票据进行深度审核,挖掘违规交易,再处罚医疗机构和参保人。 

其中,事后控制的系统建设主要在社保局以及商保等后端,事前控制需要在前端和医院系统打通。由于控费涉及到的参与方以及业务系统较多,各类企业可以从不同的切入点进入医保控费市场。 

从控费的类别来看,主要分为以下三种:

1、知识库智能审核控费;

2、PBM控费;

3、DRG控费。

以医保控费为杠杆推动的三医联动改革,必然会导致服务方(医院、医药产业)、需求方(患者)、支付方的产业价值重构。

随着政策施压,支付方的产业话语权越来越高,第三方医疗控费公司提供的技术、数据和服务的支持,将成为其背后不可或缺的支撑。

总额预付制

医保控费的改革方案,很重要的一环是医保支付方式的改革。即从按服务项目开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。从各地的实践来看,大多以总额预付制为主,其他付费方式为辅。

各种付费方式优缺点

总额预算,也就是由政府部门或保险机构通过对医院服务情况进行综合考察和测算后,按照与医院协商确定的以年度预算总额为最高限度的支付方式。

总额预算是一种操作非常简便的医保控费制度:根据上年度基金使用情况,加上一个合理的增长率,作为医疗机构一年的报销总盘子,医保花费因此有了上限。

总额预算制的优点在于,消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因,有效地控制医疗费用的不合理增长;由于总额预算下的成本是固定的,医院可主动地事先安排计划,合理利用医疗卫生资源;这种费用结算方式手续简便,可降低管理成本。

但同样存在着缺点,那便是医疗供方在预付总额既定的“硬约束”下,可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象;再加上干扰总额的不确定因素太多,寻租空间较大,因此确定医院的年度预算总额是一件极为困难的事。一旦额度紧张,推诿病人就成为最简单的办法。2012年下半年,上海所爆发的秦岭难题就是一个很好的例子。

总额预算的方案,可以让医保对基金的整体管理简单,但是无法激励医疗机构的内在控费动力。

在本次国务院发布的《意见》中,对总额预算也进行了一定的改良:

  • 对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿。

  • 总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

  • 有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

为了更好的调动医疗机构主动控费的积极性,在结合总额预算的基础上,还需结合按人头付费、按病种付费、DRG控费的复合支付方式。

在动脉网梳理的17家企业中,绝大部分都是基于知识库进行智能审核控费的企业。但随着支付方式的多元化,以及商业保险的发展,这类企业逐渐朝着PBM和DRG两个方向转型。

屡屡碰壁的PBM控费

药品福利管理(PBM)是一种专业化的第三方服务,是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织,其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出、增加药品效益。

PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院鉴定合同,以求在不降低医疗服务质量的前提下,影响医生或药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBM的核心目标是提高医保资金的使用效率,其盈利模式是向被代理的机构和制药企业收取管理费用。 

国外知名PBM公司ESI的成功,很大程度上得益于其强大的临床医学、处方标准数据库支持。但对于中国的企业来说,要想真正将PBM落地,还不得不迈过几道关卡。

在中国,社保在医疗支出中占了巨大比重,控费压力都在医保管理部门,其控费方式也主要是以行政手段为主,市场化较低,因此并没有发挥出第三方控费平台的作用。

PBM在国内遇到困境的部分原因在于,处方背后捆绑的利益很难触动,虽然现在要求医药分离,但是医院还是在处方流转过程中获取了很大的利益。而PBM的核心就是对处方的审核及修改,短期内要让医院把权力交割出来很难。

PBM的另外一块核心是处方目录,但是目前各地的医保目录都还尚未统一,要形成全国性的解决方案不太现实。加上目前医保目录的制定权限还在医保管理部门,如果该权限不能下放或者拆解给各商保公司,PBM也注定只能限定在小规模内发展。

虽然PBM的发展阻碍重重,但却并非没有出路,商业保险的崛起,给了PBM新的机会。

商业保险公司在进行产品设计时,往往需要数据的支撑。比如高危并发症的群体数量,这些数据能够支撑它们去做一些新兴的产品研发,也只有这样才能对当地人群进行更加准确的定位,从而让产品更加贴合当地的诉求。

因此,商业保险公司与医保控费企业的合作,能够为它们带来更符合实际需求的产品。

由于商业保险承接的是政府的大病医保,所以在大病医保这一块,同样需要监管的手段来识别欺诈骗保、医疗浪费以及过度医疗等,建立风险管控体系,降低保费成本。 

一旦医保控费企业拿到医保之外的处方,便有更大的话语权去和医药商业公司谈判,从而拿到更低价格的药品。以ESI公司为例,其2013年年度收入1041亿美元,其中仅有12.31亿美元来自服务收费,其余1028亿美元均为药品流通环节的收入。 

此外,医保控费企业还可以帮助医院进行健康管理等服务,帮患者进行疾病预防和控制,从而降低医疗费用。

DRG控费,从支付方式进行控费

DRG的全称是“按疾病诊断相关分组”。是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

在这种打包收付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院获得收益的手段。 

按DRG收付方式费实施之后,除了能对医疗业务的规范能起到很好的引导作用,对医院的运营,也能起到指挥棒的作用,在树立医务人员成本理念、避免过度诊疗、大检查、大处方,促使医院提高效率等方面,DRG也能发挥较大的促进作用。 

纵观DRG的发展史可以看出,DRG在中国绝非仅有一种。包括BJ-DRGs、CN-DRGs、C-DRG在内,存在多种形式的DRG。

目前,国内只有为数不多的几家企业采用DRG控费,如金豆医疗。虽然数量相对较少,但随着国家政策的频频出台,未来预计将有更多的医保控费企业进入到DRG市场中。

从时间节点上看,今年已是2017年,距离2020年,只有不到3年时间。要想实现医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降的目标,国务院也不得不发力了。

本次《意见》的出台,或将在未来几年起到至关重要的作用。

国务院宣布试点按疾病诊断相关分组付费,DRG支付和控费市场要火?

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