1月9日,国务院医改办正式公布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》,并明确公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”,鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”,鼓励其他地区执行“两票制”,争取到2018年在全国全面推开

有关两票制,“哭闹”最多的一直是医药企业,而公立医院似乎是置身事外的。但两票制在重塑医药产业链的同时,可能影响最大的还是在医院当中的利益分配机制。很明显,医改决策层希望零加成和两票制配合在一起能彻底断了医院、医生从卖药上的“财路”。再加上医保控费、价格改革、分级诊疗等一系列措施,可能未来两年会是公立医院的关键转折期。

受新医改措施的导向,公立医院近些年在舆论上处于相对“守势”。再加上就医体验差、医患冲突多发、商业回扣频现、看病难看病贵等问题,甚至导致公立医院在很多时候还成为被改造的“负面”参照。虽然公立医院在我国目前的医疗服务市场上仍然占据统治地位,但当前的舆论导向似乎造成了一种公立医院将势必被改造、被创新甚至被淘汰的错觉。

可是真的会这样吗?过去这几年总是“默不作声”的公立医院,真的就是一直在等待这决定命运那一天的到来吗?肯定没有。那他们究竟做了什么,而这些举措又会对未来趋势产生怎样的影响?

公立医院的“辉煌”

熟知15%药品加成的人都会知道一个背景,实际这个政策是在政府没有能力把医院全部“养起来”的情况下提出来的。开始的时候是全收全支,医院的全部收入交给财政。但上世纪80年代后期,医院逐渐开始市场化,允许医院15%药品加成的政策逐渐出现扭曲,最终导致今天的大处方、高药价、药品回扣等一系列问题。

但不能否认的是,也是在这个过程中,公立医院逐渐实现了起码从表象上看算是“辉煌”的成绩。他们几乎垄断了中国医疗服务市场90%的份额。追溯这个成绩究竟是怎么来的,实在有点复杂。这里把这个问题稍微简化一下,集中看一下辉煌时期的公立医院主要是通过哪些方面取得收入。

前面提到,政府财政无法彻底“养起”公立医院,所以才允许公立医院药品加成。而实际上直到现在,政府财政补贴在公立医院总收入当中平均只占到10%左右。也就是说,公立医院绝大多数的收入都是自力更生赚来的。那么关于公立医院的赚钱方式,我们可以从两个维度来考察一下。

首先一个维度就与目前讨论比较多的药品有关,就是所谓公立医院的药占比问题。简单的说,所谓“药占比”就是指药品收入占医院总收入的比例,其计算方法为:药品收入占业务收入的比例=药品收入/医疗收入+药品收入+其他收入。

我国公立医院药占比高基本是个共识,所以历次有关公立医院改革的文件中都有关于药占比的提法。比如2015年的城市公立医院改革意见,就提出目标2017年降到30%以下。而实际上我国公立医院药占比究竟是多少并没有特别精确的统计数字,通常是在40%以上,也有高于70%的说法。换个通俗点的说法就是,公立医院一半左右的收入来自卖药。

推高药占比大体上有两个因素,一个是医疗定价体系扭曲,导致医院、医生热衷于大处方、大检查来获得收入;另一个就是药品加成带来的药价虚高、偏好贵药等。

第二个维度就是在医保全民覆盖的大背景下,医保基金已经成为公立医院收入的重要来源。在2014年的时候,医保收入在公立医院收入当中所占的比重就已经达到52.1%,超过一半。这个数字在2000年的时候只有3-4%,而在新医改刚刚开始2009年则是36.7%。

医保覆盖率越高,其在医院收入的比重中所占的比例就越大。而对于医院来讲,收治的医保病人越多,尤其是住院的医保病人越多,医院的收入就越多。所以,这就是为什么2003年的时候全国住院率不足4%,而到了2014年的住院率已经高达16%。

总结起来,在公立医院走向“辉煌”的过程中,就产生了几个不是特别招人喜欢的偏好:一个就是大处方、多开药;一个是开贵药、收回扣;一个是盖大楼、上大设备。这些偏好就招致了很多有关公立医院具有针对性的改革措施。

多重举措改革公立医院

医改决策层很早就看到了这些问题,所以很早就开始着手推动公立医院改革。尤其是本轮新医改中,更是一直坚持趟过公立医院改革的深水区,甚至已经到了动用强制措施遏制公立医院无序发展的地步。当然,至少表面上开起来是这样。

首先就是从药这个方向上着手。最初是取消15%的药品加成,目的在于斩断医院卖贵药的利益机制。进而是两票制的推行,挤压药品流通环节的水分,降低药价并减少出现在医生这个环节的商业回扣。取消药品加成、破除以药补医是整个十二五医改的关键点,而十三五开局,国家医改便力推两票制,而且几乎围绕这项政策做了整整一年的前期铺垫。

再有就是调整医疗服务价格。2016年7月,四部委联合印发医疗服务价格改革的意见。总的思路就是提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。医务人员更多劳务价值得到体现固然值得欣喜,但另一方面也清楚表明,公立医院从检查中获得的收入将开始减少。

对公立医院最全面的控制,则是来自控制公立医院医疗费用不合理上涨。在2015年10月五部委联合印发的控费意见中明确指出,医疗费用不合理增长问题仍然存在,突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快,药品收入占比较大,大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快,不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。

五部委控费意见也提出了异常全面的措施,包括规范诊疗行为、强化内部控制、严控医院规模、降低药品耗材虚高价格、推进支付方式改革、建立可续补偿机制、构建分级诊疗体系以及全民健康促进和健康管理。其中控制规模和支付改革,是在短期内对公立医院利益构成最大威胁的措施;而分级诊疗则有一点儿釜底抽薪的意思。

尤其是,控费已经成为我国医改中长期的目标。在刚刚发布的医改十三五规划当中就提出,到2017年,全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下,到2020年,增长幅度稳定在合理水平。可见短期内,公立医院身上那一系列紧箍咒没有放松的可能。

这些都是已经形成文件的,此外还有一些险些成为文件的。其中一个争论最激烈的是,取消公立医院特需门诊。一度来自官方、民间都有巨大的声音要剥离公立医院的特需门诊,这其实等于说又减少了一个公立医院重要的收入来源。但博弈之后,公立医院的特需服务最终得以保留。不过十三五规划中要求,公立医院特需服务比例不能超过全部医疗服务的10%。

挑战者崛起

除了受到越来越严格的监督、控制外,对公立医院另外一个巨大的挑战是市场化挑战者的快速崛起。而挑战者的每一分成长,其实都是在蚕食公立医院医院的市场。由于挑战者所代表着新的价值取向、组织形式、商业模式,我们将其总称为“新医疗经济”的崛起。

发展历史最长的,当属社会办医。在经历了早期“莆田系”的祸害之后,社会办医在近十年发生了革新性的变化。一批优质民营医院品牌成长起来,越来越多的医院集团登陆资本市场,我国港澳台地区和海外的优质医疗举办者也越来越多进入到中国大陆的医疗市场,而且随着基层市场日益受重视,大量资本也开始参与基础医疗。2015年,民营医院首超公立医院,发生历史性转变。

互联网医疗是近年才兴起的新医疗势力,只是仍然处于成长初期,相对弱小。但互联网医疗带来了一些即便是公立医院也无法抗拒的趋势,比如医疗服务的线上化,大数据基础上的个性化医疗,健康管理所需要的诊前、诊后患者联系,以及云计算的应用等。这些趋势一来给人们带来了更多的医疗选择,另一方面则是让公立医院原来的运行机制难以维系。

再有一个则是从今年开始越来越明显的趋势,就是第三方机构开始越来越多的集中化承担原来分散在各个公立医院当中的职能。尤其是2016年,国家卫计委连续引发了医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理中心、血液透析中心的标准和规范,并且都提到对集团化、连锁化的申请主体可以优先设置审批。这些第三方机构的出现,将进一步瓦解公立医院原有的职能,也将进一步减少公立医院来自这些机构所获得的直接收入。

公立医院的“反击”

作为医疗市场当今的霸主,公立医院显然不会轻易就范。而且,公立医院甚至没有放弃一个可能的新机会来维持自身的市场地位。其实也是从两个维度,一个是扩大自己获得收益的渠道,一个是扩大自己获取患者的渠道。以下来一一梳理:

“强基层”一直是医改的基本原则,而医联体最早就是着眼于推动医疗资源下沉、提高基层医疗服务能力。然而,医联体在实施后很快成为大医院继续向外扩张的组织基础。比如,社科院公共政策研究中心曾在他们的调研提到C市的发现:大医院依靠强大的资源汲取能力,将更多的患者从基层吸引到大医院。

而在近两年,公立医院又进行了一些新的尝试,比如医疗共同体、专科联盟等,利用远程医疗平台实现跨区域的联合。相比医联体这种纵向以强带弱的组织形式,医共体、专科联盟则更多是横向的优势互补的互助组合。当然,相比医联体,医共体、专科联盟顺利运行的难度更大,需要突破更多制度上、利益上的障碍。

当然还有那些抢在政策窗口期之前突击盖大楼、大扩张的做法也不是没有,只是未来可能很难长久持续了。除了在原有体制内新组织形式上的尝试外,公立医院还进行了很多更大胆的突破创新,比如近年比较火的PPP模式。

北京2016年在PPP模式的探索上迈出了实质性的一步,发布了《北京市公立医院特许经营管理指南》,而且还形成了北京安贞国际医院、北京新海淀妇幼医院、北京友谊医院顺义院区等实体项目。公立医院在新医院中不占股份,但可以收取特需经营费,而且进一步扩大了自己的覆盖范围。

再有一点就是互联网给公立医院带来的另一种可能。因为政策允许医疗机构面向C端提供远程医疗服务,这就使得线上处方成为一个可能。但是,线上处方的药品销售并不在零差率和两票制的政策范围内,而且目前也没有形成清楚的线上诊疗标准和规范。这些是否会导致线上成为医疗和药品结合的新渠道?其实已经有人提出,警惕线上医药补医机制的形成。

再有一种可能就是,公立医院本身的平台化。实际上,即便是综合医院,也是很难做到各科室均衡发展,总是有强有弱。那么补强薄弱科室,显然对提高公立医院的收入大有裨益。实现上,现在市场上出现了越来越多医疗能力强的医生集团,或者运营能力强的医院集团,都给公立医院科室寻求外部合作提供了非常多的可能性。而且受到各方越来越大的压力,有可能加速公立医院单独科室的对外合作,加速公立医院向平台化方向转化。

当然还有一种可能,就是公立医院积极调整适应价格调整,并按照十三五医改规划的要求参与到分级诊疗当中,收治疑难复杂和危急重症患者,逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。而长远来讲,这未必不是一种更合理的做大做强的方式。

也许还有更多已经在尝试的方式,这些新的方式未必完全不合理,甚至有可能产生有益于市场的作用。但一个不可忽略的可能是,这些尝试很有可能增强公立医院的统治力。

两票制后,公立医院如何自寻“活路”?

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